診療情報開示をご希望の方へ

1．開示請求受付

開示請求は、「外来1階文書受付（C）」にお申し出下さい。
受付時間 平日：9：00～16：00 土曜：9：00～12：00（日曜祝日は除きます）
当院所定の診療情報開示請求書（様式1号）による必要事項を記入し請求します。
※開示請求者の本人確認を行う都合上、電話による開示請求受付は行いません。

2．開示請求できる方

1. 患者様が成人で判断能力のある場合は、患者様本人。
2. 患者様が未成年の場合の法定代理人。但し、患者様が満15歳以上の場合は、同意を要します。
   （患者の判断能力に疑義がある場合を除く）
3. 患者様が成年被後見人の場合の法定代理人。
4. 患者様から代理権を与えられた患者様の親族及びこれに準ずる方。
5. 診療契約に関する代理権が付与されている任意後見人。
6. 患者様が成人で判断能力に疑義ある場合は、現実に患者様の世話を行っている親族及びこれに準ずる方。
7. 患者様が死亡した場合は法定相続人の代表者。但し原則として全法定相続人の同意を要します。
8. その他病院が必要と認めた方。

3．証明書類などの準備

個人情報保護法施行に則り、患者様の診療情報の開示請求をされる際には開示請求対象者である事の確認をさせて頂きますので下記証明書類などをご持参下さい。
なお運転免許証・パスポートをお持ちでない方は、下記の2点以上の物をご提示下さい。
（健康保険証・年金証書・母子手帳・印鑑登録証明書と実印・顔写真付きの学生証・社員証・公的機関の資格証明書）

4．開示可能期間

当院の規定で定められている保存期間内の診療情報。
旧佼成病院の診療情報に関しては、2014年（平成26年）9月15日以降の情報が対象範囲です。

5．開示内容

診療記録・看護記録・検査記録・画像など。（他院のデータは含みません）

6．開示方法

開示請求者に対し、①閲覧②口頭説明③要約書の交付④写し交付の方法により開示します。
また請求者の同意がない限り請求者以外の方に開示する事は致しません。

7．開示手数料

開示を受けるにあたり、以下の手数料を外来会計窓口にお支払いください。
（1）基本手数料　3,850円（1申請につき）
（2）開示方法毎の手数料は以下のとおりとする。

8．開示をお断りする場合

1. 患者様の心身の状況を著しく損なう恐れがあるとき。
2. 第三者の利益を害する恐れがあるとき。
3. 医師の守秘義務に反するとき。
4. 病院長及び委員会が開示を不適当と認める相当な事由が存在するとき。

9．開示・不開示のご連絡

開示・不開示の決定は、１ヶ月程度かかります。
開示日時については、事前に開示請求者にご連絡します。

10．不開示の場合の異議申し立て

不開示の決定に異議がある場合は、異議の申し立てができます。
異議申立書（別紙様式７号）にその理由及びそれらを明らかにする資料（不開示の判断を覆す資料）を必ずご提出 下さい。なお、再審議の結果については、異議を申し立てることはできません。

11．開示取消

開示請求後、請求者の都合により開示を取り消したい場合はお早めにお申出下さい。
なお、開示許可が下りてからの開示取消請求の場合、開示手数料（閲覧・口頭説明除く）のお支払い をして頂く事についてご承知置き下さい。

12．その他

ご不明な点は下記までお問い合わせください。

杏林大学医学部付属杉並病院　診療情報管理室
〒166-0012 東京都杉並区和田2丁目25-1 代表電話番号 03（3383）1281
受付時間　 月曜～金曜9：00～16：00 　土曜9：00～12:00（祝日は除きます）

※お問い合わせの場合は、「カルテ開示」などとお申し出ください。