関係書類のダウンロード

診療予約等、各種申請書類はこちらからダウンロードください。

• 診療予約申込書 (635KB)
• 画像診断予約申込書 (691KB)
  ※CT / MRI 検査共通記入項目「造影希望：有」でお申し込みの場合は、「腎機能障害：ＣＣｒ値、ＢＵＮ値」を必ず記入ください
• PET/CT予約申込書 兼 診療情報提供書 (80KB)
• 診療情報提供書 PDF版 (45KB)、WORD版 (16KB)
• 透析関連 入院・転院透析情報要約 (110KB)