医療機関からご紹介いただく初診患者さんのご予約は、WEB・FAX・電話で受け付けています。

FAXでの予約方法

日曜・祝日・年末年始（12月29日～1月3日）・創立記念日（11月11日）は受け付けできません。

	申し込みは下記２点をお送りください。 ・申込書 ①診療予約申込書　②画像診断予約申込書 　 ③PET／CT予約申込書 兼 診療情報提供書　④PET／CT予約申込書（旧書式）　　 　 ・診療情報提供書（紹介状）（③には不要） ※診療情報提供書（紹介状）の事前提供にご協力をお願いします。 ※当院受診歴を必ず患者にご確認ください。
	予約取得後、必要書類（予約票等）を貴院にFAX送信いたします。（返信には20分程度時間を要します） ご希望の日時がとれない場合は、電話でご連絡いたします。
	患者さんに下記２点をお渡しください。 ・予約票 ・診療情報提供書（紹介状）原本、またはPET／CT予約申込書 兼 診療情報提供書原本
	予約当日は外来棟１階 地域医療連携受付窓口にお越しください。 診療情報提供書（紹介状）やCD-R等はその際にご提出ください。

予約申込書類のダウンロード

画像診断予約について

PET/CT予約について

・FDG-PET/CTの保険算定要件
　1. 悪性腫瘍（早期胃癌を除き、悪性リンパ腫を含む）が確定、もしくは臨床上高い蓋然性がある：
　PET/CT以外の画像診断や検査により病期診断、転移・再発診断が確定できない場合
　2．てんかん：外科的治療が必要とされる場合
　3．虚血性心疾患による心不全：心筋バイアビリティ診断
　4．大型血管炎：病変の局在や活動性の判断
　5．心サルコイドーシス：診断または炎症部位診断（FDGスキャン注効能外）
　※心サルコイドーシスご希望の方は事前にご相談ください

・F 標識フルシクロビン PET/CT の保険算定要件
　1. 初発の悪性神経膠腫が疑われる患者に対して、腫瘍摘出範囲の決定の補助を目的とする場合

・アミロイド PET/CT の保険算定要件
　1. アルツハイマー病による軽度認知障害または軽度の認知症が疑われる患者に対し、レカネマブ製剤またはドナネマブ製剤投与の要否を判断する場合
　2．ドナネマブ製剤投与開始後 12 か月を目安に投与完了の可否を検討する場合
　3．レカネマブ製剤の投与中止後に初回投与から 18 か月を超えて投与再開を検討する場合
　4．レカネマブ製剤またはドナネマブ製剤に係る最適使用推進ガイドラインを準拠している
　　①レカネマブ製剤またはドナネマブ製剤治療の可能な施設からの依頼
　　②頭部 MRI（1.5 テスラ以上）実施可能な患者
　　③レカネマブ製剤またはドナネマブ製剤の禁忌に該当しない患者
　　④脳脊髄液検査におけるアミロイドβ42/20 比測定を行っていない患者
　　⑤紹介元医療機関において測定した認知機能スコア:
　　　　　　　　　MMSE スコア レカネマブ製剤 22 点以上
　　　　　　　　　　　　　　　ドナネマブ製剤 20 点以上、28 点以下
　　⑥紹介元医療機関において測定した臨床認知症尺度:CDR 全般尺度 0.5 または 1

○ PET/CT検査のご紹介

ご注意

• 2023年1月4日（水）から一部診療科を除き、紹介患者さん本人からの電話予約を開始しました。
  詳細は「紹介患者専用予約方法」ページからご確認ください。
• ご紹介いただく際には、診療情報提供書（紹介状）と封筒に当院名と希望診療科を必ずご記入のうえ、患者さんへお渡しください。
  
• 小児科・小児外科は、受診当日に母子手帳を必ずお持ちください。
• 画像診断・PET/CTの結果については後日、貴院へ郵送させて頂きますが、CD-Rまたはフィルムが至急必要な場合にはご連絡ください。
• 診療科によっては医師の指定ができない場合がございます。
• 個人情報の取り扱いにご注意のうえ、FAX送信をお願いいたします。

診療情報提供書

当院にご紹介の際にご利用ください。貴院の書式でご作成頂いても構いません。

診療情報提供書（PDF)
診療情報提供書（WORD)