患者支援センター医療機関からの予約申し込み手順

FAX番号 0422-44-6897
受付時間 平日 9:00~18:00
土曜 9:00~12:00

日曜・祝日・年末年始(12月29日~1月3日)・創立記念日(11月11日)は受け付けできません。
注)電話での申し込みはお受けしておりません。
  産科:電話予約を実施しています。手続きはこちらをご覧ください。

1 申し込みは「予約申込書(診療予約申込書・画像診断予約申込書・PET/CT予約申込書)」に必要事項をご記入のうえ、診療情報提供書(紹介状)と併せて地域医療連携宛にFAX送信してください。
※当院受診歴を必ず患者にご確認ください。
※診療情報提供書(紹介状)の事前提供にご協力をお願いします。
 
2 予約取得後、必要書類(予約票等)を貴院にFAX送信いたします。
(返信には20分程度時間を要します)
ご希望の日時がとれない場合は、電話でご連絡いたします。
 
3 予約票と診療情報提供書(紹介状)原本は患者にお渡しください。
 
4 予約当日は外来棟1階 地域医療連携受付窓口にお越しください。
診療情報提供書(紹介状)やCD-R等はその際にご提出ください。

予約申込書類のダウンロード


  • 診療予約、画像診断予約(CT・MRI・RI核医学)、PET/CT予約は別の用紙になりますので、ご注意ください。
  • 画像診断予約申込書:CT / MRI 検査共通記入項目「造影希望:有」でお申し込みの場合は、「腎機能障害:CCr値、BUN値」を必ずご記入ください。
  • PET/CT予約について

    FDG-PET/CTの保険算定要件
    1. 悪性腫瘍(早期胃癌を除き、悪性リンパ腫を含む)が確定、もしくは臨床上高い蓋然性がある:
    PET/CT以外の画像診断や検査により病期診断、転移・再発診断が確定できない場合
    2.てんかん:外科的治療が必要とされる場合
    3.虚血性心疾患による心不全:心筋バイアビリティ診断
    4.大型血管炎:病変の局在や活動性の判断
    5.心サルコイドーシス:診断または炎症部位診断(FDGスキャン注効能外)
    ※心サルコイドーシスご希望の方は事前にご相談ください

    PET/CT検査のご紹介

    ご注意

    • 患者さん個人からの申し込みはお受けしておりません。
    • 画像診断・PET/CTの結果については後日、貴院へ郵送させて頂きますが、CD-Rまたはフィルムが至急必要な場合にはご連絡ください。
    • 診療科によっては医師の指定ができない場合がございます。
    • 個人情報の取り扱いにご注意のうえ、FAX送信をお願いいたします。

    ご参考