患者支援センター医療機関からの予約申し込み手順

FAX番号 0422-44-6897
受付時間 平日 9:00~18:00
土曜 9:00~12:00

日曜・祝日・年末年始(12月29日~1月3日)・11月11日(創立記念日)は受け付けできません。
注)電話での申し込みはお受けしておりません。

1 予約申込書をFAX送信してください。
診療予約申込書、画像診断予約申込書、PET/CT予約申込書
 
2 予約取得後、必要書類(予約票等)を貴院にFAX送信いたしますので、患者さんにお渡しください。
(一般的に返信には20分程お時間を頂いております)
 
3 受診日より前に紹介状のFAX送信をお願いいたします。
紹介状の原本は当院へ提出して頂きますので患者さんにお渡しください。
 
4 予約当日は外来棟1階 地域医療連携受付窓口にお越しください。
紹介状とCD-Rはその際にご提出ください。

予約申込書類のダウンロード

診療予約、画像診断予約(CT・MRI・RI核医学)、PET/CT予約は別の用紙になりますので、ご注意ください。

PET/CT予約について

FDG-PET/CTの保険算定要件
1. 悪性腫瘍(早期胃癌を除き、悪性リンパ腫を含む)が確定、もしくは臨床上高い蓋然性がある:
PET/CT以外の画像診断や検査により病期診断、転移・再発診断が確定できない場合
2.てんかん:外科的治療が必要とされる場合
3.虚血性心疾患による心不全:心筋バイアビリティ診断
4.大型血管炎:病変の局在や活動性の判断
5.心サルコイドーシス:診断または炎症部位診断(FDGスキャン注効能外)
※心サルコイドーシスご希望の方は事前にご相談ください

PET/CT検査のご紹介

ご注意

  • 患者さん個人からの申し込みはお受けしておりません。
  • 画像診断・PET/CTの結果については後日、貴院へ郵送させて頂きますが、CD-Rまたはフィルムが至急必要な場合にはご連絡ください。
  • 診療科によっては医師の指定ができない場合がございます。
  • 個人情報の取り扱いにご注意のうえ、FAX送信をお願いいたします。