患者支援センター医療機関からの予約方法

医療機関からご紹介いただく初診患者さんのご予約は、FAXと電話で受け付けています。

FAXでの予約方法

FAX番号 0422-44-6897
受付時間 平日　9:00～18:00（産科 9:00～16:30）
土曜　9:00～12:00

日曜・祝日・年末年始（12月29日～1月3日）・創立記念日（11月11日）は受け付けできません。

1 申し込みは下記２点をお送りください。
・申込書
①診療予約申込書　②画像診断予約申込書 　
③PET／CT予約申込書 兼 診療情報提供書　④PET／CT予約申込書（旧書式）　　 　
・診療情報提供書（紹介状）（③には不要）

※診療情報提供書（紹介状）の事前提供にご協力をお願いします。
※当院受診歴を必ず患者にご確認ください。

 
2 予約取得後、必要書類（予約票等）を貴院にFAX送信いたします。（返信には20分程度時間を要します）
ご希望の日時がとれない場合は、電話でご連絡いたします。
 
3 患者さんに下記２点をお渡しください。
・予約票
・診療情報提供書（紹介状）原本、またはPET／CT予約申込書 兼 診療情報提供書原本
 
4 予約当日は外来棟１階 地域医療連携受付窓口にお越しください。
診療情報提供書（紹介状）やCD-R等はその際にご提出ください。

予約申込書類のダウンロード


診療予約申込書
画像診断予約申込書
PET/CT 予約申込書兼診療情報提供書
  • 診療予約、画像診断予約（CT・MRI・RI核医学）、PET/CT予約は別の用紙になりますので、ご注意ください。
  • PET／CT予約申込書 兼 診療情報提供書でPET／CTの予約申込みをされる場合は、別途の診療情報提供書作成は不要です。

    • 画像診断予約について

  • CT / MRI 検査共通記入項目「造影希望：有」でお申し込みの場合は、「腎機能障害：ＣＣｒ値、ＢＵＮ値」を必ず記入ください。
  • MRI検査記入項目「心臓ペースメーカ：有」でお申し込みの場合は、まずは当院の循環器内科の予約をお取りします。
    受診の際、担当医より検査予約をお入れします。製品によってはMRI検査が実施できない場合もありますのでご了承ください。
  • MRI検査記入項目「人工内耳：有」でお申し込みの場合は、まずは当院の耳鼻咽喉科の予約をお取りします。
    受診の際、担当医より検査予約をお入れします。製品によってはMRI検査が実施できない場合もありますのでご了承ください。
    また、紹介元医療機関と人工内耳導入の医療機関が異なる場合は、両方の診療情報提供書（紹介状）が必要となります。

    • PET/CT予約について

    FDG-PET/CTの保険算定要件
    1. 悪性腫瘍（早期胃癌を除き、悪性リンパ腫を含む）が確定、もしくは臨床上高い蓋然性がある：
    PET/CT以外の画像診断や検査により病期診断、転移・再発診断が確定できない場合
    2．てんかん：外科的治療が必要とされる場合
    3．虚血性心疾患による心不全：心筋バイアビリティ診断
    4．大型血管炎：病変の局在や活動性の判断
    5．心サルコイドーシス：診断または炎症部位診断（FDGスキャン注効能外）
    ※心サルコイドーシスご希望の方は事前にご相談ください

    ○ PET/CT検査のご紹介

    ご注意

    • 2023年1月4日（水）から一部診療科を除き、紹介患者さん本人からの電話予約を開始しました。
      詳細は「紹介患者専用予約方法」ページからご確認ください。
    • ご紹介いただく際には、診療情報提供書（紹介状）と封筒に当院名と希望診療科を必ずご記入のうえ、患者さんへお渡しください。
    • 小児科・小児外科は、受診当日に母子手帳を必ずお持ちください。
    • 画像診断・PET/CTの結果については後日、貴院へ郵送させて頂きますが、CD-Rまたはフィルムが至急必要な場合にはご連絡ください。
    • 診療科によっては医師の指定ができない場合がございます。
    • 個人情報の取り扱いにご注意のうえ、FAX送信をお願いいたします。

    診療情報提供書