大学ホーム医学部倫理委員会・利益相反申請様式

申請様式

各様式の Microsoft Word 文書ファイル をダウンロードしてご利用ください。

※ 「人を対象とする生命科学・医学系研究に関する倫理指針」の2021年6月30日施行に伴い、各様式を改正
いたしました。(第6号、第16号、第18号を除く)(2021年6月29日)

様式 様式名称
様式第 1号 研究倫理審査申請書 Wordファイル  2021.06.29 up

※ 受講番号の確認はこちらから(学内専用サイト)

様式第 6号 異議申立書 Wordファイル  
様式第 8号 研究計画変更申請書 Wordファイル 2021.06.29 up

※ 受講番号の確認はこちらから(学内専用サイト)

様式第 9号 研究実施状況報告書 Wordファイル  2021.06.29 up
様式第10号 研究終了・中止報告書 Wordファイル 2021.06.29 up
様式第11号 安全性情報に関する報告書 Wordファイル 2021.06.29 up
様式第12号 重篤な有害事象に関する報告書 Wordファイル 2021.06.29 up
様式第12-1号 重篤な有害事象に関する報告書(医薬品) Wordファイル 2021.06.29 up
様式第12-2号 重篤な有害事象に関する報告書(医薬品)詳細記載用 Wordファイル 2021.06.29 up
様式第12-3号 重篤な有害事象及び不具合に関する報告書(医療機器) Wordファイル 2021.06.29 up
様式第13号 他の研究機関において発生した多機関共同研究に関連する重篤な有害事象に関する報告 Wordファイル 2021.06.29 up
様式第14号 生命科学・医学系研究に関する倫理指針不適合に関する報告書 Wordファイル 2021.06.29 up
様式第15号 モニタリング・監査実施計画書 Wordファイル 2021.06.29 up
様式第16号 モニタリング・監査における守秘義務誓約書 Wordファイル 
様式第17号 モニタリング・監査実施報告書 Wordファイル 2021.06.29 up
様式第18号 他の研究機関への試料・情報の提供に関する記録 Wordファイル 
様式第19号 他の研究機関への試料・情報の提供に関する届出書 Wordファイル 2021.06.29 up
様式第20号 中央一括倫理審査委託申請書 Wordファイル 2021.06.29 up
様式第20-1号 中央一括倫理審査結果届出書 Wordファイル 2021.06.29 up
参考資料 同意書 Wordファイル 2021.06.29 up
参考資料 医学系研究に係る利益相反自己申告書(学内専用サイト)

解剖体を用いた研究の場合は以下の様式をダウンロードしてご利用ください。

様式 様式名称
様式第 1号 研究倫理審査申請書 Wordファイル 

※ 受講番号の確認はこちらから(学内専用サイト)

参考資料 研究実施計画書(解剖体を用いた研究) Wordファイル
参考資料 情報公開文書(解剖体を用いた研究) Excelファイル
参考資料 同意撤回書(解剖体を用いた研究) Wordファイル 


 

お問合せ、事前相談の窓口受付時間:平日9時から17時
  医学資料情報センター棟1階(医学部事務課内)
  〒181-8611 東京都三鷹市新川6-20-2
  TEL:0422-47-5511(内線3222)
  FAX:0422-44-1858
  Email:rec@ks.kyorin-u.ac.jp

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